引起發(fā)熱的原因很多,，最常見的是感染（包括各種細(xì)菌感染，病毒感染,，支原體感染等）,，其次是結(jié)締組織病（即膠原病）、惡性腫瘤等,。發(fā)熱對人體有利也有害,。發(fā)熱時人體免疫功能明顯增強，這有利于清除病原體和 促進疾病的痊愈,。而且發(fā)熱也是疾病的一個標(biāo)志,，因此，體溫不太高時不必用抗生素（如青霉素）,，可以選用適量解熱鎮(zhèn)痛藥物（如阿司匹林）,。但如體溫超過40℃（小兒超過39℃）則可能引起驚厥、昏迷,，甚至嚴(yán)重后遺癥,。故應(yīng)及時應(yīng)用退熱藥。如出現(xiàn)抽搐等癥狀應(yīng)遵照醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥（特別是小兒）,。

【熱型及臨床意義】發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上,，將各體溫數(shù)值點連接起來成 體溫曲線,，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fever-type)。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同,。臨床上常見的熱型有以下幾種,。

1．稽留熱(contimledfever)是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周,，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃,。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖1-4-1),。

2．弛張熱(remittentfever)又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上,，波動幅度大,，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上,。常見于敗血癥,、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等（圖1-4-2）

3．間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時,，又迅速降至正常水平,，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn),。常見于瘧疾,、急性。腎盂腎炎等(圖1-4-3),。

4．波狀熱(undulant fever)體溫逐漸上升達39℃或以上,，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,，如此反復(fù)多次,。常見于布氏桿菌病(圖1-4-4)。

5．回歸熱(recurrentfever’)體溫急劇上升至39°C或以上,，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平,。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱,、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1-4-5)。

6．不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律,，可見于結(jié)核病,、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎,、滲出性胸膜炎等(圖1-4-6),。

不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型,，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：

①由于抗生素的廣泛應(yīng)用,，及時控制了感染,，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型,；

②熱型也與個體反應(yīng)的強弱有關(guān),，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型,。

體溫高出正常標(biāo)準(zhǔn),，或自有身熱不適的感覺。發(fā)熱原因,，分為外感,、內(nèi)傷兩類。外感發(fā)熱,，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致,；內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化,，導(dǎo)致陰陽失調(diào),，氣血虛衰所致。外感發(fā)熱多實,，見于感冒,、傷寒、溫病,、瘟疫等病證,；內(nèi)傷多虛，有陰虛發(fā)熱,、陽虛發(fā)熱,、血虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱,、虛勞發(fā)熱,、陽浮發(fā)熱、失血發(fā)熱等,。發(fā)熱類型,，有壯熱、微熱,、惡熱,、發(fā)熱惡寒、往來寒熱、潮熱,、五心煩熱,、暴熱等。以發(fā)熱時間分,，有平旦熱,、晝熱、日晡發(fā)熱,、夜熱等,。以發(fā)熱部位分，有肌熱,、腠理熱,、肩上熱、背熱,、肘熱,、尺膚熱、手心熱,、手背熱、足熱,、四肢熱等,。又有瘀積發(fā)熱、食積發(fā)熱,、飲酒發(fā)熱,、瘀血發(fā)熱、病后遺熱等,。

發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少,，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形,。

正常人體溫一般為36～37℃，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在36．3～37．2℃,；肛門內(nèi)體溫36．5～37．7℃,；腋窩體溫36～37℃。

按體溫狀況,，發(fā)熱分為：低熱：37．4～38℃,；中等度熱：38．1～39℃：高熱：39．1～41℃；超高熱：41℃以上,。

發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機體,，進而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原（EP）的產(chǎn)生并入腦作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞，更進而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放繼而引起調(diào)定點的改變，最終引起發(fā)熱,。常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外致熱原：細(xì)菌,、病毒、真菌,、螺旋體,、瘧原蟲等；來自體內(nèi)的：抗原抗體復(fù)合物,、類固醇等,。內(nèi)生致熱原（EP）來自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要有：白細(xì)胞介素-1（IL-1）,、腫瘤壞死因子（TNF）,、干擾素（IFN）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等,。EP作用于位于POAH的體溫調(diào)節(jié)中樞,，致使正、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生,。后者可引起調(diào)定點的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生,。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀,。其實,，它是體內(nèi)抵抗感染的機制之一。發(fā)燒甚至可能有它的用途：縮短疾病時間,、增強抗生素的效果,、使感染較不具傳染性。這些能力應(yīng)可以抵消發(fā)燒時所經(jīng)歷的不舒服,。

不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin,FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因,。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染,、腫瘤,、自身免疫病和血液病等疾病引起，無法明確歸類,。過去這類患者通常由內(nèi)科醫(yī)師診治,，在大多數(shù)分科較細(xì)的醫(yī)院則主要由呼吸內(nèi)科醫(yī)師接診。目前很多醫(yī)院開設(shè)了感染科,，并把FUO歸于感染科診治,，這種專科化管理是一種進步,，可以提高診治水平,。FUO有準(zhǔn)確的定義,，其包含3個要點：①發(fā)熱時間持續(xù)≥3周；②體溫多次>38.3℃,；③經(jīng)≥1周完整的病史詢問,、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診?？梢?，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病診斷,，但診斷要求卻十分嚴(yán)格,。

在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡,。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少,，則出現(xiàn)發(fā)熱。

發(fā)熱的機制：是下丘腦前部對炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的反應(yīng),。刺激體溫調(diào)定點升高的介質(zhì)有白介素-1（IL-1),、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和干擾訴-γ （IFN-γ ）,。當(dāng)各種病原體入侵和其他炎癥刺激時,，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放上述細(xì)胞因子。它們作用于視交叉附近的視周器,，激活磷脂酶A2（PLA2）,，通過環(huán)氧酶（COX）途徑，產(chǎn)生高水平的前列腺素E2（PGE2）,。PGE2是一種小分子，能透過血腦屏障,，刺激下丘腦前部和腦干負(fù)責(zé)體溫調(diào)節(jié)的神經(jīng)元,。

包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多,，包括：①各種微生物病原體及其產(chǎn)物,，如 、病毒,、真菌及支原體等,；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物,；④某些類固醇物質(zhì),，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核苷酸,、淋巴細(xì)胞激活因子等,。外源性致熱源多為大分子物質(zhì),，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,，通過下述機制引起發(fā)熱,。

(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1),、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等,。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(setpoint)，使調(diào)定點(溫閾)上升,，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動,，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多,；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮,，停止排汗，散熱減少,。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱,，體溫升高引起發(fā)熱。

常見于以下幾種情況：

(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷,、出血,、炎癥等。

(2)引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài),、甲狀腺功能亢進癥等。

(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病,、心力衰竭等。

（一）感染性發(fā)熱

1呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70%－80%,。由鼻病毒,、 流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒,。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起,，其臨床特點為多種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重,。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),、白細(xì)胞計數(shù)和X線檢查及對抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進展，可用免疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）快速診斷方法可確定病原,。常見有流行性感冒,；普通感冒,；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎,；細(xì)支氣管炎,；肺炎等。須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別,。

2嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respire-atory ,、、syndrome,SARS）該病于2002年11月首發(fā)在中國廣東省,，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的具有明顯傳染性的肺炎,，重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱,、呼吸道癥狀和肺部體征,，并有肺部X線CT等異常影像改變，能排除其他疾病診斷者,，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上,，若分泌物SARS冠狀病毒RNA（SARS COV RNA）檢測陽性，或血清 SARS COV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高,，則可確定診斷,。SARS COV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”但其分離只允許在防護嚴(yán)密的p3實驗室進行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣,，不適合臨床實驗室作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項,，均可診斷為重癥SARS：①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上,；48h內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上,。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)<40 kPa（300mm-Hg）③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）,。

3腎綜合征出血熱（HFRS） 主要依據(jù)：

①流行病學(xué)資料除新疆,、西藏、青海臺灣省及自治區(qū)外,，其他省市均有報告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性,。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10－12月為大流行高峰,，部分地區(qū)在5－7月小流行褐家鼠型發(fā)病≥高峰在3－5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史,；②臨床特點,，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過（發(fā)熱期,、低血壓休克期少尿期,、多尿期,、恢復(fù)期X③白細(xì)胞計數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1～2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞（≥7%）,，血小板減少蛋白尿且短期急劇增加,，若有膜狀物可明確診斷；④HFRS抗體IgM1:20陽性,，用于早期診斷病后1－2d出現(xiàn),，4－5d陽性率達89%～98%。雙份血清HFRS抗體IgG恢復(fù)期比早期有4倍以上增長也可確診,。

4傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起,，全年均可散發(fā)，見于青少年特點是發(fā)熱,、咽峽炎,、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋巴細(xì)胞（>10%）嗜異性凝集試驗1：64陽性，抗EBV IgM陽性,，可明確診斷

5流行性乙型腦炎 有嚴(yán)格季節(jié)性,，絕大多數(shù)病例集中在7、89月,。以10歲以下兒童為主,，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點為起病急,、高熱意識障礙,、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等,。結(jié)合流行季節(jié),，一般診斷較易不典型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦,、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷

6急性病毒性肝炎甲型,、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱,，伴有上呼吸道感染癥狀,，類似流行性感冒易于誤診。但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力,，如食欲缺乏惡心,。嘔吐、厭油腹脹,。肝區(qū)痛,、尿黃肝功能明顯異常,，以助鑒別。

7斑疹傷寒 輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別,。主要表現(xiàn)是起病急,、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3－5 d出現(xiàn)皮疹等,。變形桿菌OX凝集試驗汝斐試驗）歹D1@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診,。

8急性局灶性細(xì)菌性感染 此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰(zhàn),，伴有定位性癥狀o）急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者,，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿,，可以成立診斷,，病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎,、腎周圍十相鑒別及時進行B型超聲或CT檢查,。必要時腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷,。o）細(xì)菌性肝膿腫,。k）腳下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn),、高熱白細(xì)胞增高,，又未找到其他感染灶時，應(yīng)想到此病以右側(cè)多見,，患側(cè)上腹部有顯著的搏動性疼痛,，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動受限,，反應(yīng)性胸膜炎等及時進行B超,、CT或核磁共振（]ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫可位于隔下結(jié)腸旁,、闌尾周圍,、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。

9敗血癥 在患有原發(fā)性感染灶,，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀,，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱,，伴有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重,，白細(xì)胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn),，無特殊癥狀體征,，應(yīng)考慮到本病及時做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺,、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄球菌為多見,，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見的致病菌,。

1．金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡癤切開未成熟膿腫）,，后出現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶,，考慮本病的可能性很大,。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器受損癥狀為主，診斷較難,。及時做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固酶陽性為判斷葡萄球菌致病性的依據(jù),，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染,，插管感染及敗血癥）,。考慮本病的條件是：必須血培養(yǎng)2次以上陽性,；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似,；臨床癥狀在用適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)

2．大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道,、胃腸道感染肝硬化,、腹部術(shù)后、尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點為雙峰熱,、高熱伴相對緩脈,，早期出現(xiàn)休克（約l/4－1/2患者）且持續(xù)時間較長大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細(xì)胞高）,。遷徙性病灶少見

3．厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需氧菌混合感染,。特點是黃疽發(fā)生率較高（10%－40%）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝臟,，和（或）產(chǎn)氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）,；分泌物有特殊腐敗臭味,；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔,、腦,、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。

4．真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌,、毛霉菌等,。一般發(fā)生于原有嚴(yán)重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕,。無發(fā)熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進展較慢,。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰,、糞,、尿等培養(yǎng)可獲相同真菌生長

5．少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵是對摩拉菌的鑒定,。不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病,、癌癥者最易發(fā)生院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手,。紫色桿菌敗血癥,，致病菌為革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損,、胃腸道呼吸道進入體內(nèi)。局部可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎,、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥,，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確診

（一）感染性疾病

1 以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核,、結(jié)核性腦膜炎,、浸潤型肺結(jié)核等原因不明的長期發(fā)熱，如白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高,，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病變大多在肺部,，及時做X線檢查以助診斷

急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見青少年兒童,，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生機會更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點是起病急,，高熱呈稽留熱或弛張熱,，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗,、咳嗽少量痰或痰中帶血,、氣短、呼吸困難發(fā)紺等,。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型,。患者多表現(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢查常無陽性體征,，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常,，結(jié)核菌素試驗也可陰性（約50%），尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚合酶鏈反應(yīng),，PCR）及血結(jié)核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷,。

2傷寒副傷寒以夏秋季多見,，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)生變化,，由輕癥化,、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L、并發(fā)癥多,、耐氯霉素等在鑒別診斷中須注意,。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)。肥達反應(yīng)可供參考,。

3細(xì)菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變,，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損,、動脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)偏前有拔牙扁桃體摘除,、嚴(yán)重齒齦感染,、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點,、心臟雜音改變脾腫大,、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長,，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位,。

4肝腺腫 ①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉,，以左葉較多見感染來自門靜脈系統(tǒng)者,，右葉多見。特點是寒戰(zhàn)高熱,，肝區(qū)疼痛,，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較易,。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查,，診斷符合率達96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱,，肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛,、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見,。肝穿刺抽出巧克力色膿液,；膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽性,，抗阿米巴治療有效可確診,。

（二）非感染性疾病

　1原發(fā)性肝癌國內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲,，早期缺乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期,。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌（>5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛,、乏力,、腹脹納差、消瘦,、進行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）黃疸,、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難,，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱,，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白（AFP）,，其靈敏性特異性均有利于早期診斷,。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續(xù)3周,，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診,。若AFP>升高而周ALT下降動態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外,，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷價值B超,、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影（或數(shù)字減影肝動脈造影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶,，是目前較好的小肝癌定位的方法,。

2惡性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20－40歲,，以男性多見臨床無癥狀或有進行性淋巴結(jié)腫大,、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等,。凡遇到未明原因的淋巴結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個月無效者,；不明原因的發(fā)熱,，均應(yīng)考慮本病的可能，確診主要依靠病理,?？梢宰隽馨徒Y(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿 ,、B超,、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核,、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌,、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。

3惡性組織細(xì)胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒,。結(jié)核病,、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診,。與其他急性感染性疾病鑒別要點是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶,，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；②進行性貧血,、全血細(xì)胞減少顯著,；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進展進行性惡病質(zhì),；⑤抗生素治療無效,。對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大,，而流行病學(xué)資料,、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能,。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除其他疾病,，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害可能為非彌漫性,，或因取材較少,，故陰性時不能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)因病變不明顯,，故陰性也不能除外

本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒,、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病,、SLE,。傳染性單核細(xì)胞增多癥等其骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞,，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：①有原發(fā)??；②所見組織細(xì)胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細(xì)胞；③隨原發(fā)病治愈,，組織細(xì)胞反應(yīng)也隨之消失,。

4急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片,、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不明的貧血與白細(xì)胞減少,，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷,。故臨床遇有發(fā)熱,、貧血乏力、齒齦腫痛,、出血粒細(xì)胞減少者,，及時進行骨髓涂片檢查。

5血管一結(jié)締組織病書

1．SLE：長期發(fā)熱伴有兩個以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病,。多見于青年女性,。臨床特點是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑,，60%－80%）多見伴日光過敏,、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快,，丙種球蛋白升高,，尿蛋白陽性血狼瘡細(xì)胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性,，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性,。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點

2．結(jié)節(jié)性多動脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛,、關(guān)節(jié)痛,、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走向分布，或成條索狀）,、腎損害血壓高,，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸?。┗顧z

（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still?。捎形泛?、發(fā)熱,、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯,，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎,，心肌炎,，白細(xì)胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性,。

4．混合性結(jié)締組織?。∕CTD）：多見于女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病,、皮肌炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少,，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性有助診斷,。

腋窩溫度達37.5－38℃持續(xù)4周以上為長期低熱,，常見病因為：

1結(jié)核病 為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見,，早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查,。其次為肺外結(jié)核，如肝腎,、腸、腸系膜淋巴結(jié),、盆腔,、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常 有結(jié)核病的中毒癥狀,，血沉